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          局發行政規范性文件

          關于印發《寧波市工傷保險醫療管理與醫療費結算試行辦法》的通知

          文號:甬人社發〔2019〕40號  發布處室:工傷處  發布日期:2019-05-29    閱讀次數:
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          各區縣(市)人力社保局、衛生健康局(社管局)、“四區一島”管委會人力社保部門:

          現將《寧波市工傷保險醫療管理與醫療費結算試行辦法》印發給你們,請結合實際認真貫徹執行。


          寧波市人力資源和社會保障局         寧波市衛生健康委員會

          2019年4月29日


          寧波市工傷保險醫療管理與醫療費結算試行辦法


                第一條 為加強職工工傷醫療管理,提高費用結算效率,保障職工工傷醫療需求,根據國家《工傷保險條例》(國務院令第586號)、《浙江省工傷保險條例》等有關規定,制定本辦法。

                第二條  本辦法適用于本市已參加工傷保險職工的工傷醫療管理與醫療費結算(含康復醫療費,下同)。

                第三條 工傷職工醫療服務由工傷保險協議定點醫療服務機構(含定點康復機構,以下統稱“定點醫療機構”)承擔。

               第四條  社會保險經辦機構(以下統稱“社保經辦機構”)應當與定點醫療機構進行信息化系統聯網,通過醫療保險信息系統進行數據共享,實現工傷醫療費網絡平臺直接結算。

          定點醫療機構應當滿足工傷保險醫療管理和費用結算網絡平臺要求,建立內部信息管理系統,確保完整、準確、及時錄入工傷職工就醫及醫療費結算等相關基礎信息。

                第五條  工傷職工在醫療機構治療工傷所發生的符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、醫療服務標準(以下統稱“三個目錄”)范圍的醫療費,由工傷保險基金支付。“三個目錄”暫按寧波市使用的工傷保險有關目錄執行,今后國家和省另有規定的從其規定。

                第六條  工傷職工需要治療的,應到定點醫療機構就醫。情況緊急可以先到就近的醫療機構急救,傷情穩定后及時轉往定點醫療機構治療。

                第七條  工傷職工就醫時,單位應將職工遭受事故傷害或患職業病情況書面告知就醫的定點醫療機構,定點醫療機構應當按照工傷醫療管理有關規定為職工提供及時有效的醫療服務。單位未按要求書面告知,所發生超出“三個目錄”范圍的醫療費由單位承擔。

               第八條  工傷職工就醫時,定點醫療機構及診治醫生應查驗其身份證件、社會保障卡等相關證明材料,做到人、證、卡相符,并根據職工傷情實際,合理檢查、用藥、治療。定點醫療機構應加強管理,杜絕冒名、掛名住院,并按日向職工提供醫療費明細清單。

          定點醫療機構提供的醫療服務超出 “三個目錄”支付范圍,需要單位或職工支付的,應事先告知單位、職工或其近親屬,并書面簽字確認,未經簽字確認,擅自使用超出“三個目錄”范圍的醫療費,由定點醫療機構承擔。

                第九條  工傷職工在本市定點醫療機構門診或住院就醫時,先由單位或職工墊付醫療費(含康復醫療費),待定點醫療機構收到社會保險行政部門“待定工傷”或“工傷”信息后,其后續發生的符合規定的醫療費,由定點醫療機構與社保經辦機構通過網絡平臺、使用社會保障卡直接結算。單位或職工門診墊付的醫療費,按規定到所轄社保經辦機構辦理工傷保險醫療費零星報銷,住院墊付的醫療費,辦理出院手續時由定點醫療機構退還。

                 第十條  工傷職工在本市定點醫療機構就醫時,治療疾病類非工傷醫療費,工傷保險基金不予支付。該職工屬于基本醫療保險參保人員,且醫療費符合醫療保險基金支付范圍的,按基本醫療保險規定就醫結算。

                 第十一條  工傷職工有下列情形就醫的,先由單位或職工墊付醫療費,待治療結束后,到所轄社保經辦機構辦理工傷保險醫療費零星報銷:

          (一) 因情況緊急在本市非定點醫療機構就醫發生的醫療費;

          (二) 在本市以外地區醫療機構就醫發生的醫療費;

          (三) 因第三人責任事故造成的醫療費;

          (四) 其他原因就醫墊付的醫療費。

                 第十二條 工傷職工已按職工醫療保險待遇結算的醫療費,后被社會保險行政部門認定為工傷的,需本人持社會保障卡到原就醫的定點醫療機構進行醫療保險退費后,再進行工傷醫療費結算,或自費墊付醫療費后再到所轄社保經辦機構辦理工傷醫療費零星報銷。

                第十三條  工傷保險基金已支付“待定工傷”醫療費后,被

          社會保險行政部門確認為“非工傷”的,由社保經辦機構依法先向單位追償,再由單位向職工或第三責任人追償。其中,該職工已參加我市基本醫療保險,且醫療費屬于醫療保險基金支付范圍的,按基本醫療保險規定處理。

                 第十四條  工傷職工在本市定點醫療機構住院治療期間,因所住定點醫療機構無相應設備,需到本市其它定點醫療機構檢查(治療)的,應由職工提出申請、定點醫療機構提出診療意見,并填寫《工傷職工院外檢查(治療)備案表》(附件4),由該定點醫療機構通過網絡平臺或經辦人到所轄社保經辦機構工作窗口辦理院外檢查(治療)備案手續。

          經備案的院外檢查(治療)視同住院治療,工傷職工可使用社會保障卡在檢查(治療)的定點醫療機構實時結算。

                 第十五條  工傷職工因傷情特別嚴重需要轉外就醫時,應由職工提出申請,并由縣(市)二級及以上、市區三級定點醫療機構副主任及以上醫師提出診療意見,并填寫《工傷職工轉外就醫備案表》(附件5),由該定點醫療機構通過網絡平臺或經辦人到所轄社保經辦機構工作窗口辦理轉院備案手續。情況緊急的可先行轉院,但應當在10個工作日內補辦轉院備案手續。備案后,其發生符合規定的醫療費由工傷保險基金支付。

          轉外就醫只限杭州、上海兩市工傷保險或基本醫療保險一家定點醫療機構的一次診療過程,確需轉往第二家醫療機構治療的,應由職工提出申請,并由轉入的第一家醫療機構提出診療意見。

                 第十六條  工傷職工因治療和照顧需要,到本市外(包括回原戶籍地)長期(一般為3個月及以上)居住治療的,應由職工提出申請,填寫《工傷職工異地居住就醫備案表》(附件6),通過網絡平臺或經辦人到所轄社保經辦機構工作窗口辦理異地居住就醫備案手續后,職工可在當地工傷保險或基本醫療保險定點醫療機構治療,其發生符合規定的醫療費由工傷保險基金支付。

                 第十七條  工傷職工因傷情治療需要設立家庭病床的,應由職工提出申請,填寫《工傷職工家庭病床備案表》(附件7),并由定點醫療機構家庭病床專職醫師提出診療意見,由該定點醫療機構通過網絡平臺或經辦人到所轄社保經辦機構工作窗口辦理家庭病床備案手續后,符合規定設立家庭病床的醫療費,由定點醫療機構與社保經辦機構通過網絡平臺、使用社會保障卡直接結算。

                 第十八條  職工在本市外工作、學習期間發生的工傷,可在當地工傷保險或基本醫療保險定點醫療機構就醫,其發生符合規定的醫療費由工傷保險基金支付。

                 第十九條  工傷職工傷情穩定后需要康復治療的,按本市工傷康復有關規定執行。

                 第二十條  職工在境外及香港、澳門特別行政區和臺灣地區治療工傷發生的門診或住院醫療費,由所轄社保經辦機構分別按本市上年度工傷職工人均門診或住院醫療費,在標準范圍內由工傷保險基金支付,并實施零星報銷,超支部分由單位承擔;發生的康復醫療費、輔助器具配置費,工傷保險基金不予支付。今后國家和省另有規定的從其規定。

          工傷職工回國后需要繼續治療的,應在本市定點醫療機構(或定點康復機構)就醫,發生符合規定的工傷醫療費、康復醫療費、輔助器具配置費由工傷保險基金支付。

                  第二十一條  職工治療工傷期間發生的以下醫療費,工傷保險基金不予支付:

                 (一)治療疾病的非工傷醫療費;

                 (二)未向社保經辦機構備案,擅自院外檢查(治療)、轉外就醫、異地居住就醫、設立家庭病床的醫療費;

                 (三)外購材料費、藥品費、無相關病歷記錄的醫療費。

                 (四)超出“三個目錄”范圍的醫療費;

                  (五)治愈后拒不出院的醫療費;

                  (六)單位未在《工傷保險條例》規定時限(含經批準延長時限)內提出工傷認定申請,在此期間職工治療工傷的醫療費;

                  (七)不符合工傷保險規定的其它醫療費。

                 第二十二條  本市工傷保險定點醫療機構應按服務協議要求按時完成日對賬,將工傷職工明細數據醫療費上傳社保經辦機構。社保經辦機構對上傳的醫療費進行審核和稽查,并將月度醫療費匯總表回傳定點醫療機構進行確認后,在經辦承諾期限內撥付工傷職工醫療費,發現違規的醫療費,在當月的撥付金額中予以扣除。

                  第二十三條  本市納入工傷保險服務協議滿一年以上的定點醫療機構,其上年度發生的職工工傷醫療費月平均支付額在50萬元及以上的,可向社保經辦機構申請預撥工傷醫療費墊付經費(以下簡稱預撥經費)。社保經辦機構按上年度平均一個月工傷保險基金支付額度對預撥經費提出具體方案,每兩年核定一次,報同級社會保險行政部門審核后撥付。預撥經費與年度考核和工傷保險管理掛鉤,對年度考核不合格或因違規行為受到行政處理的定點醫療機構,次月起收回預撥經費,兩年內不再受理預撥經費申請。

                 第二十四條  社會保險行政部門和社保經辦機構應加強對定點醫療機構的管理及工傷醫療費的審核,建立日常稽查、考核機制,實現對網絡平臺工傷醫療費結算的監控。定點醫療機構違反工傷保險就醫管理規定及協議管理辦法的,按照本市工傷保險定點醫療機構協議管理辦法和協議約定處理。

                 第二十五條  “待定工傷”或“工傷”的確認按《工傷認定快速處理辦法》(附件1)執行。

                 第二十六條  工傷職工醫療費直接結算工作,按“先試點、后擴大”原則逐步推進。先在本市部分定點醫療機構試點住院醫療費直接結算,再根據實際實行門診醫療費直接結算,逐步擴大到其他定點醫療機構直接結算。

                 第二十七條  本辦法自2019年7月1日起施行。原《寧波市企業職工工傷醫療管理與醫療費用結算辦法》(甬勞社工傷〔2004〕99號)同時廢止。


          附件:1.工傷認定快速處理辦法

          2.工傷事故報告表

          3.工傷認定申請表

          4.工傷職工院外檢查(治療)備案表

          5.工傷職工轉外就醫備案表

          6.工傷職工異地居住就醫備案表

          7.工傷職工家庭病床備案表


          附件1

          工傷認定快速處理辦法


                  一、單位職工受到事故傷害后,同時符合以下條件的,可以作為“待定工傷”處理:

                (一)已在本市參加工傷保險,且領取社會保障卡的職工;

                (二)職工受到事故傷害基本符合認定為工傷情形的;

                (三)職工受到事故傷害后在我市工傷保險定點醫療機構就醫的;

                (四)非第三人責任事故導致傷害的。

                 二、符合“待定工傷”條件的參保職工發生重傷、死亡事故的,單位原則上在事故發生之日起2個工作日內向所轄社會保險行政部門報告;發生一般傷害事故的,單位原則上在事故發生之日起3個工作日內報告,并填寫《工傷事故報告表》(附件2)。工傷事故報告方式可通過網絡平臺報告或到所轄社會保險行政部門工作窗口(以下簡稱工作窗口)提交書面報告。

                 三、社會保險行政部門通過網絡平臺或工作窗口收到工傷事故報告后,對符合“待定工傷”條件、事實清楚、權利義務明確的傷害事故,及時預認定為“待定工傷”,并將“待定工傷”信息通過網絡平臺或工作窗口及時告知單位、受傷職工、社保經辦機構、定點醫療機構。

                 四、參保職工受到事故傷害后,單位提出工傷事故報告的同時,可通過網絡平臺提出工傷認定申請,并將《工傷認定申請表》(附件3)等有關申請材料進行電子掃描或拍照后,傳送給所轄社會保險行政部門進行工傷認定,或到工作窗口書面提出工傷認定申請。

                 五、社會保險行政部門受理工傷認定申請后,對重傷、死亡事故需要調查核實的,原則上在3個工作日內開展調查取證工作;一般事故原則上在5個工作日內開展調查取證工作。社會保險行政部門進行調查核實時,單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助,并負責安排相關人員配合調查核實工作,據實提供情況和證明材料。

                 六、社會保險行政部門要按照法律法規規定,加快參保職工傷害事故調查和工傷認定進程,盡力縮短工傷認定期限。對受理事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請,原則上在10個工作日內作出工傷認定決定,并按規定時間和要求將工傷認定結論送達單位、受傷職工,同時通過網絡平臺及時告知單位、受傷職工、社保經辦機構、勞動能力鑒定機構、定點醫療機構,并將“待定工傷”信息確認為“工傷”或“非工傷”。


          附件2

          工傷事故報告表

          單  位

          單位名稱


          單位經營地址


          聯系人姓名


          聯系人電話


          受傷職工


          姓 名


          性別


          身份證號碼


          現家庭住址


          聯系人姓名


          聯系人電話


          事故發生時間


          事故發生地點


          救治醫院名稱


          受傷部位


          社會保障卡

          有□

          無□

          醫療類別

          門診□

          住院□

          事故發生

          簡要經過


          單位承諾意見

          本單位對職工工傷事故報告真實性負責,嚴格執行工傷保險法律法規規定。

          法定代表人簽字:

          印章:

          年  月  日

          說明:1.報告方式:(1)網絡平臺報告。(2)工作窗口書面報告。

          2.本表一式二份,社會保險行政部門、社保經辦機構各存一份。

          附件3

          工傷認定申請表

          編號:                                          

          申請人    


          申請時間


          聯系人姓名


          聯系人電話


          受傷職工姓名


          性別


          出生年月日


          受傷職工

          身份證號碼


          聯系電話


          受傷職工

          現居住地址


          單位名稱


          單位

          經營地址


          受傷職工職業


          工種或工作崗位


          事故發生時間


          初次診療

          時間


          受傷部位

          或疾病名稱


          事故發生地所屬

          區縣(市)街道(鄉鎮)


          接觸職業病

          危害崗位


          接觸職業病

          危害時間


          職業病名稱


          事故發生簡要經過【包括職工姓名、受傷時間(年月日時分)、受傷地點、受傷主要原因和經過、送醫救治及主要經過等】:




          受傷職工或其近親屬意見:


          簽字:  

          年  月  日

          單位意見:                                                                


          法定代表人簽字:

          印章:  

          年  月  日

          社會保險行政部門審查資料情況和受理意見:                       


          印章:  

          年  月  日

          說明:1.申請方式:(1)網絡平臺申請(2)工作窗口書面申請。

          2.本表一式二份,社會保險行政部門、社保經辦機構各存一份。

          附件4

          工傷職工院外檢查(治療)備案表

          職工姓名


          社會保障號碼

          (身份證號碼)


          聯系電話


          單位名稱


          聯系人


          聯系電話


          院外檢查(治療)定點醫療機構名稱


          職工傷情診斷、院外檢查(治療)項目、部位、轉診原因:


          醫生簽名:

          年     月     日
                                       

          住院定點醫療機構意見


          印章:

          年     月    日

          說明:此表一份四份,工傷職工、住院定點醫療機構、院外檢查(治療)定點醫療機構、社保經辦機構各存一份。

          附件5

                                 工傷職工轉外就醫備案表










          職工姓名


          社會保障號碼

          (身份證號碼)


          聯系電話




          單位名稱


          聯系人


          聯系電話




          醫療診斷




          轉診時間

          年         月         日



          轉往地區


          轉入地醫療機構名稱




          申請人(經辦人)


          簽名:

          年  月   日



          職工

          傷情摘要


          醫師簽名:

          年  月    日



          定點醫療機構意見


          印章:

          年     月    日



          說明:1.此表一份四份,工傷職工、用人單位、定點醫療機構、社保經辦機構各存一份。

          2.工傷職工轉外就醫發生的醫療費,其“三個目錄”按照寧波市工傷保險有關規定執行。

          附件6

          工傷職工異地居住就醫備案表

          職工姓名


          社會保障號碼(身份證號碼)


          聯系電話


          單位名稱


          聯系人


          聯系電話


          異地

          就醫原因


          異地就醫

          起止時間

          年  月   日 至    年   月  日

          異地就醫

          地區及

          聯系地址


          申請人

          (代辦人)

          意見


          簽名:

          年    月    日

          單位意見


          (蓋章)


          年    月    日

          說明:1.此表一份三份,工傷職工、用人單位、社保經辦機構各存一份。

          2.工傷職工異地居住就醫發生的醫療費,其“三個目錄”按照寧波市工傷保險有關規定執行。

          附件7

          工傷職工家庭病床備案表

          職工姓名


          社會保障號碼

          (身份證號碼)


          聯系電話



          家庭現住址


          單位名稱


          聯系人


          聯系電話


          醫療診斷、

          治療意見及

          擬建床時間


          醫師簽名:

          年   月   日

          定點

          醫療機構

          意見


          (蓋章)

          年   月   日

          說明:此表一份三份,工傷職工、定點醫療機構、社保經辦機構各存一份。


          抄送:浙江省人力資源和社會保障廳,寧波市社會保險管理服務中心。

          寧波市人力資源和社會保障局辦公室          2019年5月15日印發


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